Vissa ord har makt och påverkar oss känslomässigt bortom kritisk eftertanke och förnuft. ”Död”, ”döende” och ”dödshjälp” är sådana ord. Motståndare till alla former av dödshjälp talar ofta i termer av ”självmord” eller till och med ”avlivning”. Som gynekolog känner jag igen samma motstånd som mobiliserades mot fri abort innan vi fick abortlagen 1975. Belackarna då talade om ”fosterfördrivning” eller ”barnamord”.
Frivillig dödshjälp har inget att göra med ”självmord”? Som professor Johan Cullberg, en av Sveriges mest framstående psykiatriker, har skrivit:
”En självmordshandling för oss in i psykiatrins allra mest centrala rum. Självmordet innebär att drastiskt förkorta det egna livet. Vanligtvis föranleds det av en djup depression eller annan allvarlig psykisk störning. Det innebär att man föregriper ett döende som inte skulle vara aktuellt annars. Man förmår inte invänta möjligheten att livet kan vända i en bättre riktning och förkortar därför drastiskt sin levnad. Ett självmord är därför en katastrof för efterlevande som plågas – ibland livslångt – av saknad och skuldkänslor. – Vid ett läkarassisterat döende enligt Oregonmodellen är det implicit att döden i sjukdom är nära förestående och att man vill föregripa den plåga och utsatthet som man fruktar ligger i döendeprocessen.”
I den aktuella diskussionen om dödshjälp är det därför viktigt att veta vad olika begrepp betyder. Frivillig dödshjälp definieras som en insats som ges efter ett upprepat, uttryckligt önskemål från en döende beslutskompetent patient, där avsikten är att insatsen ska förkorta själva döendeprocessen. Frivillig dödshjälp som sker genom att någon annan än patienten utför den avgörande handling (t ex en injektion) som leder till patientens död kallas för eutanasi. Detta är uttalat förbjudet enligt svensk lag. Dödshjälp där patienten själv utför den avgörande handlingen – men där läkare försett patienten med dödande läkemedel – kallas för medicinskt assisterat döende, på engelska MAID (”medical assistance in dying”). Detta är också förbjudet i svensk lag. Att själv avsluta sitt liv är inte brottsligt i Sverige; inte heller är hjälp av annan person att avsluta sitt liv en brottslig handling.
Termerna passiv dödshjälp och aktiv dödshjälp bör inte användas i debatten om dödshjälp, eftersom också ”passiv” dödshjälp (att underlåta att göra något) ju är en avsiktlig handling. En avsiktlig handling kan aldrig vara ”passiv”.
Det finns i huvudsak tre modeller som tas upp i diskussioner om frivillig dödshjälp: Oregonmodellen, Schweiz-modellen och BeNeLux-modellen. (Se faktaruta)
I nästan alla länder där man undersökt folkviljan med s k gallup-undersökningar har man funnit en klar majoritet som förespråkar frivillig dödshjälp när allt hopp är ute. I Sverige gjordes under hösten 2020 av Novus en opinionsundersökning som visade att närmare 80% av tillfrågade ansåg att frivlilig dödshjälp borde vara tillåten i Sverige.
”Det sluttande planet” är det vanligaste argumentet från dem som motsätter sig varje form av dödshjälp. Alltså att rätten till dödshjälp efter hand skulle riskera att urarta, så att villkoren skulle ändras (uttänjas) så att frivilligheten sätts ur spel. Och då exemplifieras den förmenta urartningen i framförallt fyra kategorier: funktionshindrade, psykiskt sjuka, minderåriga och dementa.
Funktionshindrade kan känna sig hotade genom att de är kostnadskrävande och skulle kunna bli ”offer” mot sin innersta vilja att inte dö. Det finns gravt ryggmärgsskadade som lever ett rikt och meningsfullt liv. Men det finns också gravt ryggmärgs-skadade som själva valt att avsluta livet i Schweiz efter många års tappra försök att finna en mening i livet.
Psykiskt lidande kan vara outhärdligt utan att bero på depression eller annan psykisk sjukdom. Men psykisk sjuklighet kan vara mångårig och är inte alltid behandlingsbar. Terapiresistent depression har kommit att bli en möjlig anledning till frivillig dödshjälp i t ex Nederländerna. Vad skulle alternativet vara: fortsatt outhärdligt lidande utan medicinsk hjälp under okänt antal år?
Minderåriga barn kan drabbas av svåra cancerformer och smärttillstånd som är förenade med svårt, långdraget lidande. Det är svårt att förstå kritiken mot dödshjälp till barn som är dömda till en kort slutfas i livet som är kontinuerligt plågsam.
Dödshjälp till dementa är ett svårt problem och inget land har hittills en lagstiftning som tillåter dödshjälp till icke beslutskapabla människor. Undantag finns dock i t ex Nederländerna, där juridiskt bindande livsslutsdirektiv – skrivet innan demenssjukdomen blivit manifest – gäller som patientens yttersta vilja.
Att antalet människor som efterfrågar dödshjälp ökar är ingen bekräftelse på ”det sluttande planet”. Vi vet faktiskt inte omfattningen av behovet av frivillig dödshjälp. Sociala och personliga attityder och stigmaföreställningar ändrar sig över tid, vilket man konstaterat i stater där Oregon-modellen genomförts och också i BeNeLux-länderna. Med det ökande antalet ansökningar om frivillig dödshjälp t ex i Nederländerna har antalet avvisade ansökningar också ökat. I Schweiz har självmorden minskat.
Staffan Bergström, är professor emeritus i internationell hälsa vid Karolinska institutet och legitimerad läkare. Han är också ordförande i riksföreningen RTVD (Rätten till en värdig död), som är för frivillig dödshjälp, och en flitig debattör i ämnet. Man kan läsa mera om RTVD på föreningens hemsida: rtvd.nu
FAKTA
Oregonmodellen, som införts i lagar med små modifikationer i tio delstater i USA omfattande närmare 25 procent (!) av hela USAs befolkning, innebär att människor som har prognosen att avlida av en obotlig sjukdom inom circa sex månader kan få tillgång till ett dödande medel som de själva intar. Läkarverifierad beslutskompetens är ett krav. Det räcker alltså inte att patienten själv ”vill” avsluta sitt liv; i tveksamma fall måste en psykiatrisk specialistbedömning göras. En viktig observation i forskningen från Oregon är att 1/3 av patienter som fått recept utskrivet aldrig tar sina dödande läkemedel. Många har dock bekräftat den trygghet det innebär att ha tillgång till dessa läkemedel om den palliativa vården skulle svikta.
Schweiz-modellen å sin sida har tre villkor, för att dödshjälp ska tillåtas. Patienten ska: 1. lida av terminal (= när döden är nära) alternativt obotlig sjukdom, eller 2. uppleva outhärdliga symtom, eller 3. ha en outhärdlig funktionsnedsättning. Kravet är att patienten är beslutskompetent. Också psykiskt lidande kan vara outhärdligt men psykisk sjukdom innebär inte nödvändigtvis att beslutskompetensen är nedsatt. Slutsatsen är att även psykiskt sjuka personer kan komma i fråga för assisterat döende. I dessa fall krävs dock ett utlåtande från en specialist i psykiatri om att viljan att dö inte är ett uttryck för en botbar psykisk sjukdom.
Med BeNeLux-modellen krävs inte att individen är obotligt sjuk. Det räcker att ha ett ”outhärdligt lidande”, och individen kan antingen själv ta en drog eller få aktiv hjälp av en läkare som ger en injektion eller ett dropp. BeNeLux-modellen är kanske den mest problematiska av dessa tre modeller, eftersom den kräver en definition av vad som är ett ”outhärdligt lidande”. Med andra ord en definition av vilket liv som inte är värdefullt nog att leva. Men Schweiz-modellen har samma problem. Dock kan ingen annan än den enskilda människan avgöra vad som är ”outhärdligt lidande”.